As You Go - הזמנת כרטיס מועדון

טופס הזמנת כרטיס מועדון As You Go

שם מלא / שם החברה: *

מס' ת.ז. / ח.פ.: *

רחוב ומספר בית: *

ישוב: *

ת.ד.:

מיקוד: *

שם מורשה חתימה:

מס' ת.ז.:

טלפון (כולל קידומת): *

טלפון נוסף (כולל קידומת):

פקס' (כולל קידומת):

דואר אלקטרוני: *

אני מאשר בזאת כי קראתי והבנתי את מלוא תנאי מועדון As You Go, על כל סעיפיהם, ובמשלוח טופס זה אני מביע את הסכמתי המלאה, על דעתי ומרצוני החופשי לתנאים אלו. כן אני מאשר שידוע לי כי, בכל עת, ללא הסכמתי המלאה למלוא תנאי המסלול, כאמור לעיל, אינני רשאי ואף נאסר עליי לעשות כל שימוש בשירות.

שם בעל הכרטיס:

טלפון (כולל קידומת):

לתשומת ליבך:

אם שם בעל כרטיס האשראי שונה מפרטי בעל כרטיס מועדון AYG, יש לציין סיבה מתאימה בתיבת ההערות המופיעה מטה.

ללא הסבר מתאים לא נוכל להמשיך את הליך ההזמנה.
באם אין ברשותך כרטיס אשראי או שברצונך לשלם באמצעי אחר אנא פנה לטלפון: 09-8321777 ונשמח לעזור.

כיצד הגעת אלינו:

הערות ותוספות:

אני מאשר בזאת כי קראתי והבנתי את התנאי שימוש ושירות במלואם, על כל סעיפיהם ותתי סעיפיהם, ובמשלוח טופס זה אני מביע את הסכמתי המלאה, על דעתי ומרצוני החופשי לתנאים אלו. כמו כן אני מאשר שידוע לי כי, בכל עת, ללא הסכמתי המלאה למלוא תנאי השימוש, כאמור לעיל, אינני רשאי ואף נאסר עליי לעשות כל שימוש בשירות.

מטעמי אבטחה אנו מתעדים לפנינו כי טופס זה נשלח מכתובת ה - IP הבאה: 35.168.112.145